Kyselylomake

Luottamuksellinen haastattelulomake luottamuksellinen 300X

Täytä lomake ja lähetä se lopuksi painamalla Lähetä. Tietojasi käsitellään luottamuksellisesti.

Etunimi
Sukunimi
Sähköposti
Syntymäaika
Osoite
Postinumero ja paikka
Puhelin
Matkapuhelin
Miksi hakeuduit terapiaan?
Oletko käynyt terapiassa aikaisemmin? Jos olet, minkälaisessa, koska, kuinka kauan ja minkälaisin tuloksin?
Kuvaile hiukan taustaasi, jotta olisi helpompi ymmärtää tämän-hetkistä tilannetta.
Isän ikä, tai jos kuollut, minkä ikäisenä kuoli? Minkä ikäinen sinä olit kun hän kuoli?
Äidin ikä, tai jos kuollut, minkä ikäisenä kuoli? Minkä ikäinen sinä olit kun hän kuoli?
Isän ammatti.
Äidin ammatti.
Sisarrustesi nimet, iät ja syntymävuodet.
Järjestyksesi sisarparvessa.
Missä synnyit?
Missä vartuit?
Vartuitko vanhempiesi kanssa? Jollet, niin kenen luona?
Mikä on ensimmäinen lapsuudenmuistosi ja minkä ikäinen olit?
Kerro jotain lapsuudestasi ja suhteestasi vanhempiisi. Mitä tärkeitä muutoksia ja/tai menetyksiä koit?
Kerro hiukan kouluajoistasi. Mistä pidit, mistä et?
Kerro lapsuuden ja nuoruuden ystävyyssuhteistasi.
Mikä ammatti/koulutus sinulla on? Oletko töissä ja miten viihdyt? Jos olet työtön, niin miten koet tilanteesi? Millaisena näet tulevaisuutesi?
Kerro mahdollisista haasteista ja/tai vaikeuksista työssäsi.
Kerro fyysisestä terveydentilastasi. Oletko/oletko ollut vakavasti sairas tai loukkaantunut onnettomuudessa? Oletko viettänyt pidempiä jaksoja sairaalassa? Entä lapsena?
Oletko saanut hoitoa masennukseen tai muihin psyykkisiin oireisiin? Oletko saanut lääkitystä? Oletko tällä hetkellä lääkityksessä?
MIkä on alkoholin kulutuksesi?
Mikä on terveydentila perheessäsi?
Siviilisäätysi. Asutko yksin?
Jos olet naimisissa tai elät parisuhteessa, kerro kuinka kauan.
Onko aiempia avioliittoja tai pitkiä parisuhteita?
Jos elät parisuhteessa, mikä on partnerisi ikä ja ammatti?
Mikäli sinulla on lapsia, kerro iät ja sukupuolet.
Kuinka kuvailisit seksuaalista käyttäytymistäsi?
Mikäli elät tällä hetkellä parisuhteessa, koetko että teillä on jotain vaikeuksia?
Kerro hiukan yksityiselämästäsi, harrastuksistasi, ystävistäsi, ilonaiheista ja vaikeuksista.
Onko sinulla sosiaalista turvaverkkoa?
Mitkä asiat koet elämässäsi tärkeinä, nyt ja tulevaisuudessa?
Millä tavoin toivot, että terapia auttaisi sinua?
Onko sinulla jotain lisättävää, jonka haluat mainita ja jota tämä kysymyslomake ei kata?
Miltä tuntui vastata näihin kysymyksiin?